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澳大利亚悉尼皇家妇产医院NICU访问见闻

来源:陆军总医院附属八一儿童医院 | 发布时间:2014-12-21 17:17:43 | 浏览次数:
  2013年9月至2014年3月,在得到组织批准后,我有幸前往澳大利亚悉尼皇家妇产医院NICU访问学习。短短的半年时间,我得以深入了解澳大利亚新生儿重症监护的全貌,对其先进的组织体系、转诊网络、临床技术以及科研运作均有了一定的了解,可以说是获益良多。在此,特就澳洲生活、学习的点滴体会介绍如下:
  一、 悉尼皇家妇产医院基本情况
  澳大利亚皇家妇产医院位于悉尼新南威尔士州兰德维克,是一家专门提供妇女儿童医疗保健服务的专科医院。该院创建于1820年,历史悠久,从1888年开始,成为悉尼大学的教学医院,目前也是新南威尔士大学的教学医院。该院每年分娩新生儿近5000名,该院新生儿病房拥有44张床位,其中NICU(即Level 3)16张,特殊护理单元((special care nurseries,SCN)28张,拥有医护人员一百多人,是悉尼最大的新生儿救治中心,年出院新生儿一千多名,其中早产儿600多名,需机械通气患儿约300例。该院新生儿病房是新南威尔士州承担3级转运任务的NICU之一,在早产儿及危重新生儿救治方面具有极高的水准。科室主任Kei Lui副教授,是新南威尔士大学儿科学副教授,澳大利亚-新西兰新生儿协作网数据库执行委员会主席,曾组织和参加多项国际性的研究项目,发表高水平论文近百篇,在国际新生儿学界拥有较高的声誉。他领导的科室为澳大利亚和海外多个国家培养了许多新生儿专科医生。我此次成行,得益于我们附属八一儿童医院与澳大利亚皇家妇产医院的合作协议,该院为我院人才培养提供便利,并在临床科研方面进行协作。Kei Lui教授每年均来我院进行讲学和教学查房,对我院新生儿学科发展起了非常重要的作用。
  到达悉尼后,来到医院,我才发现,原来澳大利亚皇家妇产医院紧邻悉尼儿童医院和威尔斯亲王医院,组成一个医院群,并存在一定的协作关系。悉尼儿童医院是澳大利亚最好的儿童医院之一,在儿童HIV防治、骨髓移植、儿童肿瘤、癫痫治疗、疼痛管理、宫内手术、儿童颌面外科以及睡眠障碍等的研究方面具有较高的水准。医院的设计风格与国内迥异,体现出浓郁的文化气息和人文关怀。尤其是悉尼儿童医院和皇家妇产医院,色彩较为明亮艳丽,并有各种充满童趣的雕塑和饰品,医院的走廊中悬挂有很多艺术画作,并定期更换。在新生儿病房的外面,有一面贴满了金色的星星的墙深深的吸引了我,凑近看才发现每颗星星上都有一个名字,原来这是在该院分娩和治疗的每一个宝宝的名字。即使在NICU内,除了冰冷的仪器设备,还有很多的充满爱心的装饰,墙上悬挂着一些充满童趣的画作,都是NICU出院患儿的作品,在每一个暖箱上,都罩着父母亲手做的暖箱罩,虽色彩鲜艳,形态各异,但都充满了爱意。有些暖箱上还别着小卡片,往往都是写着父母的祝福和签名。这些细节,不仅体现出对患者的人文关怀,也给患儿父母及其家属很好的慰籍。相较国内医院人头攒动的情况,悉尼的医院显得非常安静,因为他们建立了非常好的社区医疗制度,除急诊外,所有专科门诊都实行预约,看不到排长队挂号的情形。这种良好的诊疗秩序,既保证了良好的医疗环境,也保证了有限的高端医疗资源充分用于有需要的病人诊治。而国内孩子打个喷嚏也要望大医院跑,宁肯排几个小时的队,一边是医生苦不堪言,一边是高端医疗资源被严重浪费,这种现状确实有待改变。

  二、独特的新生儿转运系统
  在澳洲学习期间,我得以和新南威尔士洲新生儿转运系统(NETS)团队进行沟通并体验其转运过程,其科学的管理、精良的设施、优质的技术,真正做到了将NICU延伸至各级医院产房,给我留下了深刻的印象。目前在国内,新生儿转运均由医院独立完成,各个医院间无统一调配。这样很难保证医疗资源的充分利用,一定程度上也不利于患儿得到最佳的治疗。而在澳大利亚,各个州的危重新生儿转运由政府部门统一调配,新南威尔士州仅有一个统一的新生儿转运网络(NETS)。NETS除了提供危重新生儿、医院间新生儿的运转外,该系统还为高危母亲提供宫内胎儿运转,免费提供早产儿和危重儿的临床咨询服务。此运转网络通过围产医学信息中心,为围产专业人员提供培训。通常NETS成员包括1名新生儿护士、1名新生儿专业主治医生、1名顾问医师以及1名救护车司机或1名飞行驾驶员。NETS运转工具包括救护车(从转运基地出发150 km 以内)和直升飞机(转运距离在150~200 km 以内)。申请NET服务的医院通常需要提供患儿母亲完整的围产期病例记录;转运知情同意书;母亲及患儿相关的病理及实验结果报告,如x线照片,病理标本(胎盘和母亲血样标本10 m1)。申请转运的公立医院将负责转运的费用,但医疗仪器的使用是免费的,私立医院的患者费用由医疗保险公司负责。NETS的调配是按照3级医院的地区分布和救治能力进行统一的指派。澳大利亚的NETS是完善的双向转运,下级医院患儿如病情危重,可通过NETS转入指定的上级医院救治,在病情稳定后,再转回原下级医院治疗至出院。这种良好的双向转运系统避免了高端医疗资源的浪费,可有效保证危重患儿的救治质量。相反,在我国,目前虽然也建立了一些区域性的新生儿转运网络,但多以单一的医院为中心,病人转入后需全程治疗,即使病情稳定后亦无法向下转诊,这种单向的转运体系,浪费了大量的高端资源,使真正需要救治的危重患儿无法得到最有效的治疗。新南威尔士州还定期在每个医院召开NETS会议,由NETS团队介绍每月的转运病历和经验,与转运医院间进行反馈沟通,并提出改进措施。这种持续质量改进的措施也有效的提高了转运途中的救治质量。自组建NETS后,高效、快速、优质的转运服务,使得新洲的新生儿死亡率得以大幅度下降。
  三、 完善的数据库建设
  在澳洲学习期间,我还详细的了解了澳大利亚-新西兰新生儿协作网数据库(ANZNN)的组织、运行情况。ANZNN建立于1994年,是全世界最早建立的新生儿协作网之一,早于加拿大新生儿协作网。该协作网建立之初主要为用于向政府部门提供新生儿的死亡率数据,现已发展成为高危新生儿监测、持续质量改进和提供最佳医疗的重要工具。从1995年开始,澳大利亚和新西兰所有的NICU均加入了该协作网,进行数据共享,目前已有32家Level 3 NICU,28家Level 2 新生儿病房加入。协作网数据库建立了严格的纳入标准和数据采集规范,主要纳入监测的为胎龄32周以下和/或体重1500g以下,或出生后接受机械通气包括无创通气,或需要大的外科手术的新生儿。该协作网有专门的委员会参加管理,资金支持主要来源于协作网成员医院筹集。每年发布一次年报,对所有协作网医院纳入新生儿资料进行分析、比较,为进一步质量改进提供有力的参考依据。ANZNN的建立,有效的促进了澳大利亚和新西兰新生儿学的发展,且由于数据采集准确,挖掘简单,也由此产生了一大批有影响力的学术成果,为澳大利亚和新西兰新生儿学界赢得一定的国际地位立下了功劳。目前,ANZNN在早产儿救治存活率方面,已经超过了美国和加拿大,仅次于瑞士。目前,我国拥有全球最庞大的新生儿群体,但各个NICU各自为政,缺乏学术协作。资料无法共享,经验不能很快分享。在政府指导下,建立我国的新生儿救治协作网络,进行新生儿救治医护人员的培训,对各中心危重新生儿救治资料进行及时收集、整理、总结和分享,特别是采集新生儿远期随访的大样本资料,对于促进我国新生儿救治水平,缩短与发达国家的差距意义重大。回国后,我们已经开始着手建立这方面的工作,已开发出相应的数据库软件并已在我院投入使用。

  四、 规范的专科培训

  皇家妇产医院的医护人员队伍庞大,医生有主任、顾问医生、fellow(相当于国内主治医师)、住院医师组成。护士则包括:临床护理顾问、护士总管、护士长、护理讲师、临床护理专家、注册护士、登记护士、家庭护理护士、病房助理等等。注册护士分4个等级:NICU护士、助产士(midewife)、登记护士(enrolled)、保姆类(mother craft)。前两类为1级注册护士,后两类为2级注册护士,2级注册护士无发药和参与临床某些操作的资格,但经过特定培训计划。通过国家考试可晋升为1级注册护士。皇家妇产医院新生儿病房共有顾问医生6名,每天由两名顾问医生查房,一人负责level 3,一人负责level 1和level 2。查房时间为早上9点至11点,以及下午4点至5点。查房由住院医师或fellow汇报病人情况,顾问医生对病人诊疗方案提出调整意见,并与家属进行仔细的沟通。在澳洲学习期间,由于我属于honor fellow,为访问性质,不能亲自经管床位,但可每日跟随查房,并参与其诊疗方案的讨论。由于澳洲医护人员与床位比有严格的限制,人员远较国内充足,故他们有大量的时间用于对病人的临床观察、讨论最佳方案并与家属进行充分的沟通,有效的保证了患者最佳的治疗,也极少发生医患纠纷。当然,这与该国完善的医疗保障体系有关,患儿治疗期间的所有费用均由政府和保险公司买单,家属毫无经济压力,所以尽管医疗费用不菲,却很少因为经济问题引发纠纷。除常规的临床查房外,科室还有每周例行的讲座,每周一早上八点半开始的小讲课,以及每周4中午的科研会议和周五的院内感染查房。这些讲座多随意,并准备有茶点,教授来晚了就席地而坐,绝无国内论资排辈的拘谨。但讨论一般都很激烈,年轻医生经常和教授争个脸红脖子粗的。这种自由的学习风气令我大开眼界。除了科室的学术活动外,其他相关科室如妇产科、影像、遗传等也有相关的学术讲座,可自由参加。这些讲座对我帮助很大。
  五、 先进的诊治技术
  在澳洲学习的半年,令我感受最深的还是其规范的诊治技术。科室有完善的诊疗规范,在诊疗措施的实行方面,非常讲究证据,尤其是对患儿有损伤的诊疗,往往极其慎重。治疗理念也非常先进。皇家妇产医院NICU开展了ECMO、NO吸入、亚低温治疗、高频通气、PDA结扎以及外科手术等全面的技术,尤其是在早产儿治疗方面达到世界领先水平。24-26周早产儿存活率达到80%以上。在该院学习期间,我亲自目睹了多例24-25周早产儿经精心治疗后痊愈出院,其救治质量让人钦佩。这种高水平的救治,主要得益于其精细化的管理,并在患儿治疗过程中始终贯彻发育性护理的理念,始终坚持损伤最小化的原则。救治技术方面,以下几方面的工作让我感受最深:(1)发育性照顾:极其注意外界刺激如声、光、各种干扰对患儿的影响,查房时很少触摸孩子,必要的护理操作均集中进行。非常关注患儿治疗中的舒适体验,注重疼痛的评估和管理。鼓励父母参与孩子的护理工作,提倡袋鼠式护理,即使是插管的危重新生儿。这些措施对于孩子的发育、体质增强及预防感染具有重要的作用。反思我们,这方面做得还非常不够。(2)先进的呼吸支持理念:很少进行插管有创通气,绝大部分患儿,即使是28周以下早产儿,也多采用无创通气支持。由于在第一时间做了非常正确的处理,无创支持解决了大部分问题,避免了长期插管机械通气带来的呼吸机相关性肺炎、肺损伤等诸多并发症,大大提高了救治存活率,降低了BPD、ROP等的发生率。对患儿呼吸支持的撤离非常谨慎,一般由有创至无创再至高流量、低流量,避免了病情的波动。(3)充分的营养支持:鼓励母乳喂养,有专门的取奶室,静脉营养方面与国内不同,采取的是标准配方式应用。有早产儿标准配方、足月儿标准配方、高钠配方、低钠配方等多种配方,由工作配置装袋后统一配送。避免了临时配置容易污染的弊端,使用更加方便。对患儿生长发育指标如体重、头围等每日监测并绘制曲线,避免了宫外发育迟缓的发生,缩短了追赶生长的时间。由于注重营养支持,保证了早产儿救治后的存活质量。(4)严密的感染防控体系:该院有完善和严密的感染防控体系,对院内感染采取严密的监控。与国内不同,进出NICU 并不需要换隔离衣和戴口罩帽子,但对洗手极其重视,到处有洗手的提示。对所有有创的操作均执行严格的消毒制度,如PICC,需要双层铺巾,双层手套。对抗生素的使用极其严格,尤其是高等级抗生素,如无感染的明确证据,绝不使用。常规的气管插管和一般的有创操作,均不使用抗生素。每周有一次感染的床边查房,每月有一次感染控制小组会议,对感染率和病原菌变迁以及可能的危险因素进行讨论,有效的降低了院内感染率。在血气期间,我得以参加了多次感染控制小组会议,其严谨、认真的态度令人印象深刻,深受裨益。
  由于有规范的诊疗程序,所以进入该NICU的患儿在第一时间稳定后,后续治疗往往非常稳定,很少再出现病情的波动。我在该院学习期间,几乎看不到在国内ICU内常见的此起彼伏忙于抢救的情景,似乎只是一些重复的工作,显得平淡无趣。但正如Kei Lui教授查房时和我所说的“The best care is the boring care(最好的治疗是最乏味的治疗)”。正是这种乏味的标准化、日复一日的诊疗,有效保证了患儿的平稳恢复,减少了病情波动带来的打击,提高了救治成功率和生存质量。

  六、 规范的临床科研

  除了高质量的临床诊疗,该科室还非常重视临床科研。在我学习期间,有多项多中心的临床科研项目正在进行。如多中心To2rpido研究,这是一项由澳大利亚牵头,有美国、中国、日本、印度、马来西亚等国参加的国际性合作项目主要研究早产儿复苏时目标氧饱和度与生长发育结局之间的关系。此外,还有关于亚低温、近红外光谱、肠道病毒以及脑电监测等多项研究在临床进行。与国内研究追求复杂,更多偏向基础不同,这些研究都与临床关系非常紧密,且设计往往非常简单,但有严格的纳入和剔除指标,有主要的观察指标和质量控制措施,这样得出的数据和结论更为可靠。在澳洲学习的半年间,我也有幸参加了一项关于呼吸支持对HIE患儿预后影响的研究,全程参与了该项研究的数据采集、整理和分析,获益匪浅,对于提高我对规范的临床研究的认识有很大的帮助。
  七、良好的多学科协作
  新生儿中心是一个多学科协作的中心,除了新生儿专科医生与护士。日常工作离不开影像技师与专家、药剂师、物理治疗师、营养师、儿内科各类专家,儿外科专家,脑外科专家、音乐治疗师以及社会工作者的竭诚合作,所有参与人员组成一个完整的团队,使日常工作沿着有序的轨道进行。每周均有多学科间的例会和讨论。如一例孕妇存在早产风险或出生缺陷风险时,妇产科专家、遗传、影响、外科及新生儿专家在孩子分娩前即组织相关讨论,对其分娩时机及处理措施制定详尽的计划,有效规避了风险,提高了救治质量。这种良好的多学科协作,也是我们目前做得很不够的。该院的社会工作者(social worker)也让我影响深刻,起初我以为这些社会工作者只是义务志愿者,跟他们交谈后才知道他们也是医院的正式员工,并且在大学所修的专业就是社会工作者职业,在医院领取薪水。他们的主要工作就是配合医生与家属进行沟通,安抚家属的焦虑情绪,争取其对治疗的最大配合。他们每周会举行一次医护和社会工作者的例会,讨论各位患儿病情及其家属情绪,并拟定沟通策略。由于非常重视医患沟通,所以在该院学习的半年间,我未看到一起医患冲突,甚至没有不愉快,令人感叹。
  八、小结
  在澳洲的学习时间非常短暂,且由于语言和生活习俗等障碍,对其了解依然不够深入。期间虽有生活、学习和工作等方面诸多的困难,但也有诸多的收获。尤其是在新生儿救治理念、临床科研规范方面有很多的体会,这些对于我进一步改进未来的工作帮助很大。在澳洲期间,也结识了很多的朋友,进一步密切了与国际同行间的联系,为将来更加紧密的合作奠定了基础。澳洲尽管属于发达国家,拥有非常辽阔的领土、丰富的资源和优美的环境,但正如一个硬币必有其两面,它依然有很多自身的痼疾:经济的单一与高度依赖性、发展后劲不足,高福利制度带来的效率低下与进取心不足、黄赌毒泛滥等等。其医疗体系虽然有很多值得我们学习的地方,但这是建立在经济高度发达、投入巨大的基础上,并不完全适合我国目前国情。而且其冗长的预约和过于保守的医疗体系,也在一定程度上降低了医疗效率,导致一些疾病得不到最及时的治疗,同样饱受诟病。如此种种,不一而足。在澳洲的半年时间,让我更加深刻的认识到各个国家所面临的地域、国际环境、人文、社会制度、经济、医疗等诸多方面均存在差异,只有承认这些差异,深刻的理解这些差异,坚持选择适合自己国情的发展道路才是正确的。我们国家虽然离发达国家还有一定差距,但中国的发展速度和取得的成就是有目共睹的,在国外更加能深深的感受到这一些。在澳洲期间,Made in china随处可见,中国新年也被作为重要的节日庆贺,中国的文化和影响力正在迅速扩大。做为一个中国人,在澳洲可深切感受到祖国的影响力和国际地位正在不断上升,倍感自豪。我也相信在以习主席为核心的党中央领导下,我们的中国梦一定能实现,并愿意为之奉献热血与汗水。感谢组织给我这次学习的机会,归国后,我将更加珍惜现有的工作平台,利用所学,努力工作,为更多的患儿康复而竭尽己力。
                                                                                               (极早产NICU  李秋平)
 
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